本人xxx，男，身份證號(hào)碼xxxxxxxx，聯(lián)系電話(huà)xxxxxxx，受疫情影響，于xx年xx月xx日至xx年xx月xx日滯留在xx小區(qū)（社區(qū)）xx棟xx單元xx室，本人已在家隔離14天以上，未接觸新型冠狀病毒感染的肺炎患者和疑似患者，未出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，胸悶，氣促等癥狀現(xiàn)，現(xiàn)申請(qǐng)于xx年xx月xx日駕駛(乘坐)車(chē)輛（車(chē)牌）返回xx地區(qū)，按xx市防控指揮部xx年xx月xx日文件《關(guān)于印發(fā)縣外市人員返程流程通知》請(qǐng)予以接受，(送行人員及車(chē)輛于xx日返回)此致，敬禮！

申請(qǐng)人xxx日期xx年xx月xx日

符合條件的滯留人員可從所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）設(shè)立的受理窗口或在所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）上門(mén)服務(wù)時(shí)領(lǐng)取《滯留揚(yáng)州主城區(qū)外地人員返程申請(qǐng)單（非自駕人員）》或《滯留揚(yáng)州主城區(qū)外地人員返程申請(qǐng)單（自駕駕乘人員）》，按要求填寫(xiě)完整信息，提交給所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）受理窗口或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）上門(mén)服務(wù)人員，并提供以下材料：

（1）來(lái)?yè)P(yáng)機(jī)（車(chē)）票憑證或高速公路通行費(fèi)憑證、住宿憑證（住院出院人員提供住院醫(yī)院出院證明）或其他能夠證明臨時(shí)來(lái)?yè)P(yáng)的佐證材料（可為復(fù)印件或電子件）；

（2）近48小時(shí)內(nèi)2次核酸檢測(cè)（2次間隔24小時(shí)以上）陰性證明；

（3）“蘇康碼”綠碼。

申請(qǐng)人應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)申請(qǐng)表，完整提供佐證材料，并對(duì)填寫(xiě)內(nèi)容及所提供佐證材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)，如提供的信息和材料不真實(shí)、不完整，由此產(chǎn)生的后果由申請(qǐng)人承擔(dān)。