尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)、老師：

我是貴校XX年級(jí)XX班的學(xué)生。由于個(gè)人原因，經(jīng)過(guò)老師和家長(zhǎng)的多次溝通，我決定申請(qǐng)自動(dòng)退學(xué)，并希望保留我的學(xué)籍。

個(gè)人情況：

我目前就讀于貴校XX年級(jí)XX班。

保留學(xué)籍原因：

盡管經(jīng)過(guò)老師和家人的勸解，我仍然不愿意繼續(xù)在校學(xué)習(xí)。

態(tài)度和打算：

我理解退學(xué)的后果，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。我計(jì)劃保留學(xué)籍，以便未來(lái)有機(jī)會(huì)重新回到學(xué)校繼續(xù)我的學(xué)業(yè)。

我承諾，在退學(xué)后，我將不再參與學(xué)校的一切教學(xué)活動(dòng)，并且與學(xué)校和老師無(wú)關(guān)的所有事情，我將自行負(fù)責(zé)。

請(qǐng)您審批我的申請(qǐng)，并告知我是否需要進(jìn)一步提供其他信息或完成相關(guān)手續(xù)。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人：[您的姓名]

家長(zhǎng)簽名：[家長(zhǎng)姓名]

日期：[填寫日期]

---

請(qǐng)注意，以上內(nèi)容僅供參考，您可能需要根據(jù)您所在學(xué)校的具體規(guī)定和要求進(jìn)行調(diào)整。