尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)、老師：

我是貴校XX年級XX班的學(xué)生。由于個人原因，經(jīng)過老師和家長的多次溝通，我決定申請自動退學(xué)，并希望保留我的學(xué)籍。

個人情況：

我目前就讀于貴校XX年級XX班。

保留學(xué)籍原因：

盡管經(jīng)過老師和家人的勸解，我仍然不愿意繼續(xù)在校學(xué)習(xí)。

態(tài)度和打算：

我理解退學(xué)的后果，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。我計劃保留學(xué)籍，以便未來有機會重新回到學(xué)校繼續(xù)我的學(xué)業(yè)。

我承諾，在退學(xué)后，我將不再參與學(xué)校的一切教學(xué)活動，并且與學(xué)校和老師無關(guān)的所有事情，我將自行負責(zé)。

請您審批我的申請，并告知我是否需要進一步提供其他信息或完成相關(guān)手續(xù)。

此致

敬禮!

申請人：[您的姓名]

家長簽名：[家長姓名]

日期：[填寫日期]

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請注意，以上內(nèi)容僅供參考，您可能需要根據(jù)您所在學(xué)校的具體規(guī)定和要求進行調(diào)整。