填寫留學(xué)健康聲明表時(shí)，請確保提供以下信息：

個(gè)人信息

姓名

性別

年齡

體檢時(shí)間

單位及職務(wù)

身份證號

健康狀況

是否有高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、心肌梗塞、痛風(fēng)、哮喘、鼾癥、慢性肝炎、胰膽管結(jié)石、肝硬化、慢性腎病、腎絞痛、結(jié)核病、嚴(yán)重過敏、惡性腫瘤、暈厥、癲癇、腦部外傷、手術(shù)等疾病史。

如果有上述疾病，請?zhí)顚懟疾r(shí)間、治療情況及現(xiàn)狀。

家族史

家族中是否有高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、精神病等疾病史。

生活史

吸煙情況（支/天× 年）

飲酒情況（白酒/啤酒/紅酒，喝酒史 年，每月 次，每次 兩）

聲明與承諾

本人承諾以上情況屬實(shí)，沒有隱瞞。

本人同意本承諾書和個(gè)人體檢報(bào)告可在出國健康評估中使用。

其他信息

申請人簽字

申請日期

示例填寫格式

姓名：張三

性別：男

年齡：25歲

體檢時(shí)間：2024年6月1日

單位及職務(wù)：XX大學(xué) 學(xué)生

身份證號：110101199801011234

健康狀況：

無高血壓

無糖尿病

無腦卒中

無冠心病

無心肌梗塞

無痛風(fēng)

無哮喘

無鼾癥

無慢性肝炎

無胰膽管結(jié)石

無肝硬化

無慢性腎病

無腎絞痛

無結(jié)核病

無嚴(yán)重過敏

無惡性腫瘤

無暈厥

無癲癇

無腦部外傷

無手術(shù)

家族史：

無高血壓

無糖尿病

無腦卒中

無冠心病

無精神病

生活史：

吸煙：0支/天× 0年

飲酒：無

聲明與承諾：

本人承諾以上情況屬實(shí)，沒有隱瞞。本人同意本承諾書和個(gè)人體檢報(bào)告可在出國健康評估中使用。

申請人簽字：張三

申請日期：2024年6月1日

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請確保所有信息均真實(shí)、準(zhǔn)確，以免影響簽證申請和出國行程。