ecmo作為一種高級生命支持系統(tǒng)，可短期替代心肺功能，用于治療嚴(yán)重呼吸衰竭或循環(huán)衰竭。但ecmo治療期間存在明顯的出血和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)行抗凝治療。目前，對于ecmo期間的抗凝監(jiān)測指標(biāo)，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。普通肝素抗凝治療期間，活化凝血時(shí)間(act)和活化部分凝血酶時(shí)間(aptt)是最常用的監(jiān)測指標(biāo)。但近年來，越來越多研究表明，抗xa抗體水平與肝素抗凝效果更為密切相關(guān)。本文綜述了ecmo期間不同抗凝監(jiān)測指標(biāo)的優(yōu)劣勢，分析抗xa抗體在指導(dǎo)ecmo患者個(gè)體化抗凝治療中的潛在價(jià)值。

ecmo治療期間存在明顯出血和凝血風(fēng)險(xiǎn)，需要抗凝治療

ECMO作為一種體外生命支持系統(tǒng)，可短期替代心肺功能，用于治療嚴(yán)重呼吸衰竭或循環(huán)衰竭。但是，ECMO治療過程中會產(chǎn)生很高的植入物異物的表面，包括氧合器、驅(qū)動(dòng)泵、導(dǎo)管及管路，這些表面會激活體內(nèi)的凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血液中的凝血因子水平上升。一旦血栓形成，會阻塞ECMO回路中血流的通道，影響氧合效果，降低生命支持效果，甚至導(dǎo)致生命危險(xiǎn)[1]。此外，ECMO治療過程中，入路置管術(shù)(如股動(dòng)脈插管等)存在術(shù)中損傷血管等風(fēng)險(xiǎn)，置管術(shù)后也較易發(fā)生局部大出血[2]。因此，ECMO治療期間普遍存在很高的凝血及出血風(fēng)險(xiǎn)，需要適度抗凝治療以保證氧合器及管路的暢通，同時(shí)也要防止因抗凝過度導(dǎo)致的出血性并發(fā)癥。普通肝素抗凝治療是ECMO患者常用的抗凝方式，需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測患者的抗凝狀態(tài)，適時(shí)調(diào)整肝素用量。國內(nèi)外對于ECMO抗凝治療的監(jiān)測仍在不斷探索當(dāng)中。

act和aptt是ecmo患者抗凝治療期間的常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)

目前ECMO患者抗凝治療期間的常規(guī)監(jiān)測最為廣泛使用的指標(biāo)是ACT(activated clotting time，激活凝血時(shí)間)和APTT(activated partial thromboplastin time，活化部分凝血酶時(shí)間)。ACT和APTT是反映內(nèi)源性和外源性(如普通肝素)抗凝水平效能的指標(biāo)，都較為靈敏[3]。但這兩個(gè)指標(biāo)也存在一定的局限性。APTT結(jié)果波動(dòng)較大，對肝素輸注速率影響不大;ACT受檢測試劑的影響較大;兩者的結(jié)果均受體內(nèi)抗凝血酶III水平的影響[1]。此外，超聲彈性圖檢測也有一定臨床應(yīng)用，但尚無達(dá)成共識的標(biāo)準(zhǔn)?？傮w來說，ACT和APTT在ECMO輔助治療期間較為經(jīng)濟(jì)、方便、易行，是最常用的兩項(xiàng)抗凝監(jiān)測指標(biāo)。但這兩個(gè)指標(biāo)的檢測結(jié)果卻不能完全準(zhǔn)確反映抗凝治療對臨床結(jié)果(如出血風(fēng)險(xiǎn)或血栓風(fēng)險(xiǎn))的影響，還需進(jìn)一步探索。

抗xa抗體水平與肝素抗凝效果更為密切相關(guān)

近年來抗Xa因子活性(簡稱抗Xa抗體)檢測在ECMO抗凝監(jiān)測中被越來越多的關(guān)注。Xa因子是凝血過程中的關(guān)鍵酶，是普通肝素的主要靶點(diǎn)[4]。相關(guān)研究顯示，檢測結(jié)果更加穩(wěn)定的抗Xa抗體水平與肝素抗凝效果的相關(guān)性高于ACT和APTT，體現(xiàn)了內(nèi)生性凝血抑制情況和生理的抗凝效應(yīng)[5]。一項(xiàng)ECMO臨床前瞻性研究也顯示，抗Xa抗體檢測結(jié)果更為穩(wěn)定，與生理狀態(tài)更為相關(guān)，優(yōu)于ACT[6]。此外，抗Xa抗體水平與氧合器及管路更換頻率也更為相關(guān)。抗Xa抗體水平達(dá)到0.2-0.4 U/ml時(shí)，ECMO管路暢通率最高，血栓風(fēng)險(xiǎn)最低[1]?？傮w來說，經(jīng)過臨床試驗(yàn)證實(shí)，抗Xa抗體水平與肝素抗凝效果及臨床相關(guān)預(yù)后指標(biāo)更為相關(guān)。

抗xa抗體可更好地指導(dǎo)ecmo患者的個(gè)體化抗凝治療

綜合已有研究，抗Xa抗體檢測有望成為ECMO治療期間更優(yōu)的抗凝監(jiān)測指標(biāo)，有利于指導(dǎo)ECMO患者的個(gè)體化抗凝治療[1，5]。首先，抗Xa抗體水平與臨床結(jié)局的相關(guān)性更高，可更好地預(yù)測和反映出血及血栓風(fēng)險(xiǎn);其次，與ACT、APTT等指標(biāo)相比，抗Xa抗體的檢測結(jié)果更為穩(wěn)定，個(gè)體間及個(gè)體內(nèi)日間變異性更小，更易于解釋;再者，抗Xa抗體檢測可探測到肝素抵抗?fàn)顟B(tài)，有助于及時(shí)調(diào)整治療方案[7]。未來，基于抗Xa抗體的個(gè)體化抗凝模型有望建立，實(shí)現(xiàn)對每一位ECMO患者更為精準(zhǔn)的抗凝治療。這對提高ECMO治療的成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，都將產(chǎn)生重要的促進(jìn)作用。

抗xa抗體與臨床結(jié)果(出血和血栓形成)的關(guān)系更為密切

抗Xa抗體不僅與肝素抗凝效果更為相關(guān)，也與ECMO治療的臨床結(jié)果即出血風(fēng)險(xiǎn)和血栓風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系更為密切。在最新的一項(xiàng)前瞻性臨床研究中[6]，53名ECMO患兒在治療期間進(jìn)行了動(dòng)態(tài)監(jiān)測，比較抗Xa抗體>0.35U/mL組與<0.15U/mL組在凝血風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)上的差異。結(jié)果顯示，高水平抗Xa抗體可以有效降低氧合器更換次數(shù)及出血量，提高ECMO回路通暢率。一項(xiàng)回顧性研究[1]也顯示，在抗Xa抗體指導(dǎo)下，ECMO回路更換次數(shù)顯著減少。這些研究成果再次證實(shí)，抗Xa抗體與臨床預(yù)后更為相關(guān)，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測指導(dǎo)ECMO個(gè)體化治療，有效降低凝血及出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，抗Xa抗體應(yīng)作為 ECMO抗凝效果及臨床結(jié)果的重要評估指標(biāo)，用于指導(dǎo)患者的個(gè)體化治療。綜上所述，ecmo治療期間的抗凝監(jiān)測與指導(dǎo)抗凝治療至關(guān)重要。act和aptt作為傳統(tǒng)監(jiān)測指標(biāo)存在一定局限性。越來越多證據(jù)表明，檢測抗xa抗體水平可更準(zhǔn)確地反映肝素抗凝效果，并與ecmo治療結(jié)果更為密切相關(guān)。未來，抗xa抗體有望成為ecmo患者抗凝監(jiān)測和個(gè)體化抗凝治療的重要指標(biāo)。

【微語】留學(xué)之路雖長，愿你滿載祝福與勇氣，學(xué)成歸來，天地?zé)o限寬廣。