保留學(xué)籍申請書通常需要包含以下幾個要素：

申請人信息：

包括姓名、性別、出生日期、身份證號、家庭住址、聯(lián)系電話等。

所在學(xué)校及班級：

明確指出學(xué)生所在的學(xué)校、年級和班級。

申請原因：

詳細闡述申請保留學(xué)籍的具體原因，如因病、入伍、創(chuàng)業(yè)、家庭原因等。

承諾條款：

承諾在保留學(xué)籍期間，會遵守學(xué)校規(guī)定，按時繳納相關(guān)費用（如果適用），并保證個人安全。

家長意見：

如有家長，需要家長簽名表示同意。

申請日期：

申請書應(yīng)包含申請的日期。

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尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)和辦事處工作人員：

我是[學(xué)校名稱]XX級專業(yè)[班級名稱]學(xué)生[姓名]。性別[男/女]，出生于[出生年月日]。因[具體原因，如：家庭原因、健康問題、個人原因等]，我申請保留學(xué)籍。

在保留學(xué)籍期間，我將[遵守學(xué)校規(guī)定、按時繳納費用（如果適用）、個人安全自己負責(zé)等]。如果有特殊安排需要我到校，我會按時到校，不會給學(xué)校添麻煩。

請批準我的申請，謝謝!

此致

敬禮!

申請人：[姓名]

家長簽名（如果適用）：[家長簽名]

申請日期：[填寫日期]

```

請根據(jù)您的實際情況填寫上述模板，并確保所有信息的準確無誤。